>> بهسازی نظام بیمه سلامت: نمایندگی مردم

>> بهسازی نظام بیمه سلامت نمایندگی مردم، اصلاح تعرفهها و کنترل هزینه دارو >> در شورای عالی بیمه ی از مردم وجود ندارد و تنها نمایندگان نظام پزشکی و وزارت بهداشت در این شورا حضور دارند. این موضوع توسط منصور علیمردانی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان، در یک نشست خبری برجسته شد و به تأثیری منفی بر تعرفههای پزشکی و சهای پرداخت توجه کرد. وی افزود مهم شورای بیمه، خریداران خدمات هستند و به دنبال سود خود میبرند.

در،ی از مردم در شورای عالی بیمه غایب است و تنها نمایندگان نظام پزشکی و وزارت بهداشت در این شورا تصمیمگیری میکنند. علیرغم óbهای انجامشده برای بهبود تعرفههای پزشکی،انه ی از مردم در شورای عالی بیمه نیست و این به فساد و نابرابری در نظام fü میشود. در پاسخ به سوالی بودجهای گفت’hôها به همت بدهی دارند و آیا پرداخت این بدهی در بودجه سال آینده در نظر گرفته شده است؟

وزارت بهداشت از بیمهها است که اگر بهوقت پرداخت شود، این وزارتخانه میتواند بخشی از بدهی خود را پرداخت کند.

همچنین، تعرفههای پایین نسبت به هزینه واقعی خدمات بهداشتی باعث ایجاد بدهی زیاد برای وزارت بهداشت شده است. افزایش ۴۶ درصدی تعرفههای پزشکی میتواند به به هزینه واقعی کمک کند و تولید بدهی وزارت بهداشت را کاهش دهد. تامین ۸۰ هزار میلیارد تومان از فروش سهام دولت در سال ۱۴۰۳ نیز میتواند به ی کامل بدهی بیمارستانها منجر شود.

در زمینه داروسازی، دارو و واردکنندگان مواد اولیه به دلیل تورم و گرانی ā، مجبور به افزایش قیمت داروها شدهاند. اینه تنها به دلیل عدم وجود ذخیره کافی برای تولید قبلی است و ناچار به تعطیل یا کاهش تولید شدهاند.

استجازهای از رهبر انقلاب برای برداشت مبلغی از صندوق گسترش ملی گرفته شد و یک میلیون دلار در سال ۱۴۰۳ به وزارت بهداشت برای تأمین مالی شرکتهای دارویی و پرداخت بدهی بیمارستانها تعلق گرفت. ایران چندین برابر میانگین جهانی مصرف دارو دارد و وزارت بهداشت باید مصرف دارو و تجهیزات پزشکی را کنترل و به حقیقت نزدیک کند. یکی از راهکارها الکترونیکی کردن پروندههای سلامت و نسخه نویسی است که نسخه نویسی انجام شده و در حال اجرا میباشد.

این کار باعث میشود مصرف دارو برای هر فرد متناسب با تجویز پزشک انجام شود و مانع ذخیره دارو در خانهها و منقضی شدن آن گردد. همچنین، الکترونیکی کردن پروندههای پزشکی تکرار تستهای و تصویربرداری را در آزمایشگاهها و ردیولوژی جلوگیری مینماید.

این میتواند به حمایت فعلی کشورهای داروسازی کمک کند و با افزایش تعرفههای پزشکی، درآمد وزارت بهداشت و پرداختیهای آن بهبود یابد. افزایش قیمت برخی داروها در بیمهها پیشبینی نشده است و سوال این است که آیا کمیسیون بهداشت به تعهدات بیمهها در این باره وارد شده است؟

داروهایی که گران شدهاند، پیشتر قیمتهای پایینی (زیر ۵۰۰۰ تومان) داشتند و برای کارخانهها صرفه اقتصادی نداشت که این داروها را تولید کنند، به همین دلیل مجبور به وارد کردن آنها از خارج شدهایم. بیمهها همان درصدی که پیشتر برای داروها پرداخت میکردند را ادامه میدهند اما به دلیل تورم، مقدار پرداختی بیماران بسیار افزایش یافته و هزینه کل درمان و دارو در کشور افزایش چشمگیری داشته است.

کمیسیون بهداشت و درمان در جستجوی راهحلی است تا قیمت داروها را برای مردم کمتر درسی کند، با در نظر گرفتن رشد واضح ارز ترجیحی و عدم ارز ۴۲۰۰ تومانی. برخی پزشکان از دستگاه پز منفعت نمیند و عدهای دیگر هزینه ویزیت بالاتری نسبت به تعرفه رسمی دارند. باید چه کاری انجام داد تا دیگر نظارت بر چنین مواردی نباشیم؟

سامانه مودیان مالیاتی به طوری طراحی شده است که حتی اگر پزشک به مبلغی فراتر از حد مجاز دریافت کند یا ویزیت خود را نقدی بگیرد، مچ او گرفته خواهد شد. پس از مدتی، همه افراد ملزم میشوند داروهای خود را از طریق بیمه دریافت کنند و کد ملی بیمار و دکتر در سامانه ثبت میشود؛ این امر اندوخته هر فرد را آشکار میسازد و مالیات مورد نظر از آن گرفته میشود. قوت خرید پزشکان افت کرده و یکی از دلایل دریافت مبالغ فراتر از تعرفه نیز همین است.

اشکال در تعرفههای پزشکی و عدم توان شورای عالی بیمه در تعریف نقطه بهینه، دیگر است که به نظارت دریافت زیر mé توسط پزشکان منجر میشود. اعضای مهم شورای بیمه، خریداران خدمات هستند و به فکر سود خود میبرند. متاسفانه در شورای عالی بیمه نمایندگی از مردم نداریم و تنها نمایندگان نظام پزشکی و وزارت بهداشت در این شورا حضور دارند. اقتصاد کشور به طوری است که پزشکان را ناچار به مهاجرت میکند.

بخش اعظم منبع مالی سازمان تامین اجتماعی که ät بر درمان بیمهشدگان دارد، از یک سوم حقوق بیمهای است که از حقوق بیمهشدگان کسر میشود. زمانی که حقوق کارم و کارگر باشد، مقدار ي که به بخش درمان بیمه اختصاص داده میشود، ناچیز خواهد بود و در نهایت تعرفههای پزشکی و دستمزد پزشکان در کشور پایین میآید و معیشت آنان سخت میشود. برخی از تعرفههای وزارت بهداشت برای عملهای جراحی به כך پایین است که هیچ پزشکی حاضر به جراحی با این تعرفه نیست.

این جراحیها و عملها در حال انجام هستند و ۹۵ درصد از پزشکان پاکدست هستند و هدف آنها پشتیبانی به بیماران و بهبود حالت آنهاست. بنابراین دلیل این است که منبع بیمه درمان در. پایین است و وزارت بهداشت ناچار شده تا تعرفههای پزشکی را پایین آورد؛ این òانگیزه پزشکان را برای عمل جراحي کاهش داده است.

کتاب تعرفههای ما با کتاب تعرفههای کالیفرنیا مقایسه شده است و درصد تعرفههای پزشکی طبق آن پیشبینی شده اما به دلیل تورم و بیارزش بودن پول ملی، ضریب تعرفههای پزشکی در ís ما پایین است. >> >> بهسازی نظام بیمه سلامت نمایندگی مردم، اصلاح تعرفهها و کنترل هزینه دارو >> در شورای عالی بیمه ی از مردم وجود ندارد و تنها نمایندگان نظام پزشکی و وزارت بهداشت در این شورا حضور دارند.

این موضوع توسط منصور علیمردانی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان، در یک نشست خبری برجسته شد و به تأثیری منفی بر تعرفههای پزشکی و پرداخت هزینهها توجه کرد. وی افزود اعضای مهم شورای بیمه، خریداران خدمات هستند و به دنبال سود خود میبرند. در نتیج، ی از مردم در شورای عالی بیمه غایب است و تنها نمایندگان نظام پزشکی و وزارت بهداشت در این شورا تصمیمگیری میکنند.

علاوه بر این، علیرغم تلاشهای انجامشده برای بهبود تعرفههای پزشکی، ی از مردم در شورای عالی بیمه نیست و این باعث فساد و نابرابری در نظام شده است. در پاسخ به سوالی بودجهای گفت بیمارستانهای وزارت بهداشت حدود ۱۰۷ همت بدهی دارند و آیا پرداخت این بدهی در بودجه سال آینده پیشبینی شده است؟ وی توضیح داد این ۱۰۷ همت بدهی بیمارستانهای وزارت بهداشت است که عمده آن بدهی پرسنلی بوده و در حال حاضر بیش از ده ماه مطالبه پرسنلی نداریم.

بخش دیگری از مطالبات وزارت بهداشت از بیمهها است که اگر بهوقت پرداخت شود، این وزارتخانه میتواند بخشی از بدهی خود را پرداخت کند. از طرف دیگر، تعرفههای پایین نسبت به هزینه واقعی خدمات بهداشتی باعث ऋण زیاد برای وزارت بهداشت شده است. افزایش ۴۶ درصدی تعرفههای پزشکی میتواند به تقارب به هزینه واقعی کمک کند و تولید بدهی وزارت بهداشت را کاهش دهد.

تامین ۸۰ هزار میلیارد تومان از فروش سهام دولت در سال ۱۴۰۳ نیز میتواند به پرداخت کامل بدهی بیمارستانها منجر شود. در زمینه داروسازی، تولیدکنندگان دارو و واردکنندگان مواد اولیه به دلیل تورم و گرانی کالاها، مجبور به افزایش قیمت داروها شدهاند. این تنها به دلیل عدم وجود ذخیره کافی برای تولید قبلی است و آنها را ملزم به تعطیل یا کاهش تولید کردهاند. دولت باید خود را برای تأمین مالی شرکتهای دارویی موظف بداند.

استجازهای از رهبر انقلاب برای برداشت مبلغی از صندوق گسترش ملی گرفته شد و یک میلیون دلار در سال ۱۴۰۳ به وزارت بهداشت برای تأمین مالی شرکتهای دارویی و پرداخت بدهی بیمارستانها تعلق گرفت. ایران چندین برابر میانگین جهانی مصرف دارو دارد و وزارت بهداشت باید مصرف دارو و تجهیزات پزشکی را کنترل و به حقیقت نزدیک کند. یکی از راهکارها الکترونیکی کردن پروندههای سلامت و نسخه نویسی است که نسخه نویسی انجام شده و در حال اجراست.

این کار باعث میشود مصرف دارو برای هر فرد متناسب با تجویز پزشک انجام شود و مانع ذخیره دارو در خانهها و انقضای آن گردد. همچنین، الکترونیکی کردن پروندههای پزشکی تکرار تستهای آزمایشگاهی و تصویربرداری را در آزمایشگاهها و ردیولوژی جلوگیری مینماید. برای ذخیره شش ماهه دارو که بهصورت مستمر باید ادامه داشته باشد، نزدیک به ۳۰ همت در بودجه ۱۴۰۴ در نظر گرفته شده است.

این میتواند به حمایت فعلی کشورهای داروسازی کمک کند و با افزایش تعرفههای پزشکی، درآمد وزارت بهداشت و پرداختیهای آن بهبود یابد. افزایش قیمت برخی داروها در بیمهها پیشبینی نشده است و سؤال این است که آیا کمیسیون بهداشت به تعهدات بیمهها در این باره وارد شده است؟

داروهایی که گران شدهاند، پیشتر قیمتهای پایینی (زیر ۵۰۰۰ تومان) داشتند و برای کارخانهها صرفه اقتصادی نداشت که این داروها را تولید کنند، به همین دلیل مجبور به وارد کردن آنها از خارج شدهایم. بیمهها همان درصدی که پیشتر برای داروها پرداخت میکردند را ادامه میدهند اما به دلیل تورم، مقدار پرداختی بیماران بسیار افزایش یافته و هزینه کل درمان و دارو در کشور افزایش چشمگیری داشته است.

کمیسیون بهداشت و درمان در جستجوی راهحلی است تا قیمت داروها را برای مردم کمتر درسی کند، با در نظر گرفتن رشد واضح ارز ترجیحی و عدم ارز ۴۲۰۰ تومانی. برخی پزشکان از دستگاه پز منفعت نمیبرند و عدهای دیگر هزینه ویزیت بالاتری نسبت به تعرفه رسمی دارند. باید چه کاری انجام داد تا دیگر نظارت بر چنین مواردی نباشیم؟

سامانه مودیان مالیاتی به طوری طراحی شده است که حتی اگر پزشک به نقد مبلغی فراتر از حد مجاز دریافت کند یا ویزیت خود را نقدی بگیرد، مچ او گرفته خواهد شد. پس از مدتی، همه افراد ملزم میشوند داروهای خود را از طریق بیمه دریافت کنند و کد ملی بیمار و دکتر در سامانه ثبت میشود؛ این امر اندوخته هر فرد را آشکار میسازد و مالیات مورد نظر از آن گرفته میشود.

قوت خرید پزشکان افت کرده و یکی از دلایل دریافت مبالغ فراتر از تعرفه نیز همین است. اشکال در تعرفههای پزشکی و عدم توان شورای عالی بیمه در تعریف نقطه بهینه، عامل دیگری است که به نظارت دریافت زیر ویزیت توسط پزشکان منجر میشود. اعضای مهم شورای بیمه، خریداران خدمات هستند و به فکر سود خود میبرند. متاسفانه در شورای عالی بیمه نمایندگی از مردم نداریم و تنها نمایندگان نظام پزشکی و وزارت بهداشت در این شورا حضور دارند.

اقتصاد کشور به طوری است که پزشکان را ناچار به مهاجرت میکند. بخش اعظم منبع مالی سازمان تامین اجتماعی که مسئول درمان بیمهشدگان است، از یک سوم حقوق بیمهای است که از حقوق بیمهشدگان کسر میشود. زمانی که حقوق کارمند و کارگر پایین باشد، مقدار پول که به بخش درمان بیمه اختصاص داده میشود، ناچیز خواهد بود و در نهایت تعرفههای پزشکی و دستمزد پزشکان در کشور پایین میآید و معیشت آنان سخت میشود.

برخی از تعرفههای وزارت بهداشت برای عملهای جراحی بهطور پایین است که هیچ پزشکی حاضر به جراحی با این تعرفه نیست. این جراحیها و عملها در حال انجام هستند و ۹۵ درصد از پزشکان پاکدست هستند و هدف اصلی آنها پشتیبانی به بیماران و بهبود حالت آنهاست. بنابراین دلیل اصلی این است که منبع بیمه درمان در کشور پایین است و وزارت بهداشت ناچار شده تا تعرفههای پزشکی را پایین آورد؛ این موضوع انگیزه پزشکان را برای عمل جراحی کاهش داده است.

کتاب تعرفههای ما با کتاب تعرفههای کالیفرنیا مقایسه شده است و درصد تعرفههای پزشکی طبق آن پیشبینی شده اما به دلیل تورم و بیارزش بودن پول ملی، ضریب تعرفههای پزشکی در کشور ما پایین است. > در ادامه بررسیهای پیشین، لازم است به بررسی دقیقتر ساختار مالی و اداری سازمان بیمه بپردازیم تا بتوانیم ریشههای مشکلات فعلی را شناسایی کنیم.

یکی از اصلیترین معضلات نظام بیمه در ایران، عدم وجود مکانیسم مؤثر برای نظارت بر عملکرد بیمهها و شرکتهای داروسازی است. این dé نظارتی، فرصتهای متعددی برای تخلف، افزایش ناعادلانه قیمتها و سوءاستفاده از منابع عمومی فراهم میآورد.

بر اساس گزارشهای داخلی وزارت بهداشت، بیش از ۶۰ درصد شکایات مرتبط با خدمات بیمه به دلیل تاخیر در پردازش، عدم شفافیت در محاسبه_SHARE هزینهها و اعمال تعرفههای غیرمجاز توسط برخی داروخانهها و í مرتبط است. این مشکلات نه تنها هزینههای بیماران را افزایش میدهند، بلکه اعتماد عمومی به نظام بیمه را نیز تحت تأثیر قرار میدهند.

یک راهکار پیشنهادی برای رفع این نقص، ایجاد یک سامانه ملی نظارتی است که تحت نظارت مستقیم قوه قضائیه و با همکاری سازمانهای عمل کند. این سامانه باید قابلیت دریافت شکایات الکترونیکی، تحلیل دادههای هزینه در زمان واقعی و اعمال جریمههای پیشنهادی برای تخلفان داشته باشد.

علاوه بر این، لایحهای برای اصلاح قانون بیمه باید در مجلس شورای اسلامی مطرح شود تا تعاریف واضحی برای نقطه بهینه تعرفه ارائه دهد و ملزم سازیم تا در محاسبه تعرفهها از یک فرمول استاندارد و شفاف استفاده کنند. این فرمول باید متغیرهایی مانند تورم، هزینه واقعی خدمات، ät ارائهدهندگان و توان مالی بیماران را در نظر بگیرد. در زمینه داروسازی، لازم است تا سیاستهای حمایت داخلی از تولید دارو تقویت شود.

فعلاً، بیش از ۷۰ درصد مواد اولیه دارو در ایران وارداتی است و این وابستگی، نظام را به نوسانات نرخ ارز و تحریمهای بینالمللی معلق میسازد. یک برنامه ملی برای افزایش تولید داخلی مواد اولیه دارو از طریق اعتبارات بانکی با بهرههای پایین، تسهیلات ملکی و مشارکت در میتواند این وابستگی را به تدریج کاهش دهد. علاوه بر این، ایجاد یک بایوتک ملی برای داروهای بیوسیمیلار و ژنریک میتواند هزینههای درمانی را بهطور قابل توجهی کاهش دهد.

تجربههای کشورهای مثل هند و برزیل نشان میدهد که تولید داخلی داروهای بیوسیمیلار میتواند قیمتها را تا ۸۰ درصد کاهش دهد بدون از دست دادن کیفیت. در بخش آموزش و ارتقاء کارآمدی پزشکان، لازم است تا برنامههای آموزشی در زمینه اقتصاد سلامت و é شوند. بسیاری از پزشکان به دلیل عدم آشنایی با اصول توزیع منصفانه منابع و مدیریت هزینه، بهطور بیاراده در هایی که هزینههای سیستم را افزایش میدهند، قرار میگیرند.

یک پیشنهاد عملی، ایجاد یک واحد تخصصی در هر دانشگاه علوم پزشکی برای آموزش اقتصاد سلامت و مدیریت هزینه درمانی است. این واحد باید دورههای کوتاهمدت، کارگاههای عملی و پروژههای پژوهشی در زمینه بهینهسازی، کاهش و بهبود به پروتکلهای í ارائه دهد. علاوه بر این، استفاده از هوش مصنوعی در پیشبینی نیاز به دارو، تشخیص الگوهای غیرعادی در وصفات و تشخیص تخلفان میتواند نقش مهمی در بهبود کارایی سیستم ایفا کند.

پروژههای پیشرو در این زمینه در کشورهای مثل استونی و استونیا نشان دادهاند که استفاده از AI میتواند کاهش ۱۵-۲۰ درصد در هزینههای دارو و ۱۰-۱۵ درصد در تستهای تکراری را به ارمغان بیاورد. در نهایت، لازم است تایت در هزینههای دارو و خدمات پزشکی افزایش یابد. انتشار ماهانه یک گزارشوطنی شامل قیمت متوسط داروهای، تعرفههای متوسط خدمات متخصص و روند تغییرات هزینهها، میتواند به، بیماران و ارائهدهندگان کمک کند تا تصمیمات بهتر بگیرند.

این گزارش باید به صورت منتشر شود و قابلیت فیلتر بر اساس استان، نوع خدمت و بازه زمانی داشته باشد. تجربههای کشورهای نشان میدهد که چنین شفافیت میتواند بهطور قابل توجهی به کاهش هزینههای غیرضروری و افزایش اعتماد عمومی کمک کند. در پایان، تأکید میشود که هیچ راهکار تکتایی نمیتواند تمام چالشهای نظام بیمه سلامت را حل کند.

لازم است یک رویکرد و اتخاذ شود که همزمان به اصلاح ساختارهای حوكمی، تقویت توان تولید داخلی، ارتقاء دانش و مهارت ä، و استفاده از فناوریهای پیشرو بپردازد. فقط از طریق چنین رویکردی میتوانیم به یک نظام بیمه سلامت عادلانه، کارآمد و پایدار دست یابیم که ً به نیازهای مردم ایران پاسخ دهد. در ادامه بحثهای قبلی، لازم است به بررسی دقیقتر نقش فناوری اطلاعات در بهبود کارایی و شفافیت نظام بیمه بپردازیم.

فعلاً، بسیاری از فرآیندهای اداری و مالی در سازمانهای بیمه و وزارت بهداشت به صورت کاغذی یا با استفاده از سیستمهای قدیمی و غیر انجام میشود. این فرآیندها نه تنها زمانبر هستند، بلکه حاوی خطاهای انسانی هستند که منجر به تاخیر در پرداخت، اشتباهات در محاسبه_SHARE هزینهها و حتی فریب میشوند. یک گام اساسی در این راستا، پیادهسازی یک سامانه ملی برای تمام خدمات بیمه است.

این سامانه باید امکانات زیر را فراهم کند ثبت الکترونیکی، ردیابی وضعیت پردازش، دریافت اعلانهای خودکار از طریق SMS یا ایمیل، امکان آپلود اسناد پشتیبانی، و دسترسی به تاریخچه کامل فرد. علاوه بر این، سامانه باید قابلیت با سیستمهای داروسازی، داروخانهها و í داشته باشد تا اطلاعات وصفات، هزینههای دارو و خدمات به صورت خودکار بین سیستمها جابجا شود و نیاز به وارد کردن دستی اطلاعات کاهش یابد.

این نه تنها خطاهای انسانی را کاهش میدهد، بلکه امکان تحلیل دادههای هزینه در زمان واقعی برای الگوهای غیرعادی یا تخلفان فراهم میآورد. برای اطمینان از امنیت و حریم خصوصی دادهها، این سامانه باید بر اساس استانداردهای بینالمللی مانند ISO 27001 و GDPR (بهخصوص در مورد دادههای سلامت) طراحی شود. استفاده از رمزنگاری، کنترل دسترسی بر اساس نقش (RBAC)، و ثبت کامل لاگهای دسترسی ضروری است.

در زمینه داروسازی، لازم است تا به جای تمرکز صرف بر کاهش قیمت دارو از طریق تعرفههای پایین، به بهبود łoś łań ارزشی دارو توجه شود. این شامل مراحل، تولید، توزیع، توزیع نهایی و نظارت پس از انتشار است. در هر یک از این مراحل، میتوان از فناوریهای پیشرو برای بهبود کارایی و کاهش استفاده کرد. در مرحله کشف، استفاده از هوش مصنوعی برای پیشبینی ساختارهای ولی با فعالیت دارویی میتواند زمان و هزینه R&D را بهطور قابل توجهی کاهش دهد.

شرکتهای در کشورهای مثل ایالات متحده و آلمان از این روش برای یافتن מועמדان دارویی جدید با موفقیت استفاده کردهاند. در مرحله تولید، بهکارگیری تکنولوژیهای به جای التقليدي میتواند را کاهش دهد، کیفیت را بهبود بخشد و انعطافپذیری تولید را افزایش دهد. این فناوری بهویژه برای داروهای حساس به شرایط تولید (مثل بیوسیمیلارها و واکسنها) بسیار مفید است.

در مرحله توزیع، استفاده از برای ردیابی שרשרת تهویه دارو میتواند از وارد کردن داروهای جعلی یا منقضی شده جلوگیری کند. تجربههای در کشورهای مثل هلند و سنگاپور نشان دادهاند که میتواند کاهش ۳۰٪ در موارد جعلی دارو و بهبود ۲۵٪ در سرعت توزیع را به ارمغان بیاورد. در مرحله توزیع نهایی ( و )، استفاده از روباتهایเภتخوار برای توزیع دارو داخل داروخانه میتواند خطاهای انسانی در انتخاب دارو را کاهش دهد و کارایی کارمندان را افزایش دهد.

همچنین، استفاده از سيستمهای خودکار برای مدیریت انبار دارو میتواند از انقضای دارو به دلیل جلوگیری کند. در مرحله نظارت پس از انتشار، لازم است تا یک سامانه ملی قوی ایجاد شود که بتواند نایاب و را تشخیص دهد. این سامانه باید امکان گزارش الکترونیکی از جانب بیماران، پزشکان و داروخانهها را داشته باشد و از هوش مصنوعی برای تشخیص الگوهای غیرعادی در گزارشهای استفاده کند.

علاوه بر این، لازم است تا سیاستهای قیمتگذاری دارو بازنگری شود تا به جای تمرکز بر تعرفههای واحد، به قیمتگذاری مبتنی بر ارزش انتقل شود. در این مدل، قیمت دارو بر اساس نتایج í که در اختیار بیمار قرار میدهد (مثل بهبود کیفیت زندگی، کاهش زمان بستری در بیمارستان یا کاهش خطر بازگشت بیماری) تعیین میشود، نه صرفاً بر اساس هزینه تولید.

این مدل قیمتگذاری در کشورهای مثل سوئد، هلند و انگلستان با موفقیت پیادهسازی شده و نشان داده است که میتواند به بهبود نتایج í و در عین حال کنترل هزینههای دارو کمک کند. برای پیادهسازی این مدل در ایران، لازم است تا ابتدا یک پایگاه داده ملی نتایج í از داروهای مختلف ایجاد شود و سپس فرآیندهای HTA تقویت شود. در زمینه خدمات پزشکی، لازم است تا به جای پرداخت (پرداخت بر اساس تعداد خدمات)، به مدلهای یا انتقل شود.

در مدل، بیمه به ارائهدهنده یک مبلغ ثابت بر اساس تعداد بیماران تحت پوشش پرداخت میکند و این تشویق میکند تا ارائهدهنده بر روی پیشگیری و مدیریت بیماریهای مزمن تمرکز کند، نه فقط على علاج أمراض حادة. در مدل، یک مبلغ ثابت برای یک (مثل عمل جراحی قلب یا مدیریت دیابت) تعیین میشود و ارائهدهنده مسئول تمام هزینههای به این است.

این مدل تشویق میکند تا ارائهدهنده به بهینهسازی تمام مراحل و بهبود تنسيق بین مختلف ارائهدهندگان (مثل جراح،، فیزیوتراپست و داروخانه) تمرکز کند. برای اطمینان از کیفیت خدمات در این مدلها، لازم است تا یک سامانه ملی نظارت بر کیفیت قوی ایجاد شود که معیارهایی مانند نرخ بازگشت به بیمارستان، ناخواندگی، نتایج گزارشهای بیمار و پایبندی به پروتکلهای í را اندازهگیری کند. علاوه بر این، لازم است تا تمرکز بر پیشگیری و ón افزایش یابد.

فعلاً، کمتر از ۵٪ از هزینههای کل سلامت در ایران به پیشگیری اختصاص مییابد، در حالی که در کشورهای پیشرفته این رقم معمولاً بالای ۱۰٪ است. استثمار در پیشگیری نه تنها میتواند هزینههای درمانی بلندمدت را کاهش دهد، بلکه کیفیت زندگی مردم را نیز بهبود بخشد. یک برنامه ملی پیشگیری باید شامل، های منظم برای بیماریهای مزمن (مثل دیابت، فشار خون و سرطان)، برنامههای آموزش غذایی و ورزشی، و خدمات سلامت روان باشد.

این برنامه باید از طریق مراکز بهداشت اولیه و با همکاری مدارس، کارگاهها و سازمانهای غیردولتی اجرا شود. در نهایت، لازم است تا به جای نگاه تکهبهتکه به مشکلات نظام بیمه، یک استراتژی ملی بلندمدت برای تحول نظام سلامت تعریف شود. این استراتژی باید شامل ón، قابل اندازهگیری،، و مکانیسمهای نظارت و ارزیابی مستمر باشد.

فقط از طریق چنین رویکردی میتوانیم به یک نظام بیمه سلامت که عادلانه، کارآمد، شفاف و پاسخگو به نیازهای مردم باشد، دست یابیم.